Anfrage zum ärztlichen Heimbesuch

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Informationen zum Pflegeheim

Pflegeheim(*)

Ansprechpartner(*)

Telefon(*)

Station / Zimmer

E-Mail-Adresse(*)

Termin(*)

Notfall (Heute)

Dringend (Nächste Woche)

Wunschtermin

Wunschtermin

...

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Informationen zum Patienten

Name, Geburtsdatum, Grund des Besuchs angeben(*)

Detaillierte Beschreibung der Symptome

Dauer und Verlauf der Beschwerden

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Vitalzeichen und körperlicher Zustand

Blutdruck, Puls, Temperatur, Atemfrequenz

Allgemeiner Gesundheitszustand

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Anlagen und Hinweise

Hinweise

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Bin ich ein Roboter?(*)

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